创新技术和策略遏制结核的“中国方案”核心是什么? 2019-12-03 06:57

  近期,“鼠疫”这个词触动着公众的敏感神经。经呼吸道传播的传染病,让人猝不及防,结核病也是其中之一。“结核病对人类的危害,即使是那些最可怕的传染病,如鼠疫、霍乱也应列于其后。”诺贝尔医学和生理学奖获得者、结核菌的发现者罗伯特科赫(1843-1910)曾统计过,当时在欧洲,每七个人就有一个人会死于结核病。时至今日,结核病这个古老的疾病仍是全球十大致死疾病之一,同时自2007年以来一直位居单一传染性疾病死因之首。2016年启动的联合国《2030年可持续发展议程》中提出,到2030年终止结核病的流行。

  近年来,我国在结核病防控方面取得了巨大进展,结核病负担显著下降,提前五年实现联合国千年发展目标。然而,我国作为结核病重点地区每年约有90万新发病例。据2018年估算,我国结核病新发患者数为86.6万,比2017年减少2万余人,在30个结核病高负担国家中估算结核病发病率排第28位。2019年6月,国家卫生健康委等8部门共同印发了《遏制结核病行动计划(2019-2022年)》,提出到2022年,中国肺结核发病率从2018年的59.3/10万降至55/10万,死亡率维持在3/10万以下。中国将进一步完善结核病防治措施,加快履行终止结核病的国际承诺。

  结核病之所以这么久还未被消灭,因其独特的传播和致病机制。秋冬季,是肺结核的高发期。公交车上、地铁车厢里的一个“喷嚏”,有可能让你成为结核病潜伏感染者,原因何在?

  当一个活动性结核病患者在吐痰、咳嗽或打喷嚏时,飞沫可直接进入正常人的肺泡。致病的结核杆菌可侵入肺泡并在其接触的巨噬细胞核内复制繁殖。血液循环会把感染带到身体其他远端部位,比如周边淋巴结、肾脏、脑部和骨骼等。值得注意的是,结核杆菌潜伏感染者是无症状的,但在一生中有10%的几率发展成活动性病人。据世界卫生组织发布《2019年全球结核病报告》显示,全球结核潜伏感染人群约17亿,占全人群的1/4左右。

  有句话在医界流传甚广:得的是艾滋病,但死于结核病。据了解,艾滋病患者,特别是没有用药保护的群体,结核病的发病机率是普通人的20倍。另据相关文献显示,结核病患者在1年中可通过密切接触感染10-15人,如果不进行适当治疗,高达三分之二的结核病患者会失去生命。

  目前已知的促使潜伏性结核发展为活动性结核病的高危因素包括:活动性结核病患的密切接触者、器官移植、艾滋病病毒感染、糖尿病、尘肺病、免疫力低下、免疫抑制药物使用等。应有针对性地对有高危因素人群应进行筛查,如发现潜伏感染应适时给予预防性治疗。

  疫苗或能彻底消除一种传染病。在前不久与于印度海德拉巴举行的第50届全球肺部健康大会上,葛兰素史克与国际艾滋病疫苗行动组织公布了一款新型结核病候选疫苗的IIb临床研究结果。数据显示,该疫苗在潜伏结核感染的艾滋病病毒阴性中显著降低了肺结核发病率,在接种疫苗后的3年内,疫苗的总效力为50%。面对这个数据,业内人士众说纷纭。参会的国内专家表示,面对中国十万分之六十左右的结核病发病率,阻断感染者发病的疫苗,其意义比预防感染更大。但是,目前这个新型候选疫苗的研发从临床二期到真正用到健康人身上,还要走很长的路。

  “2008年,我和梅琳达在海南的一个村子拜访了几位结核病患者,其中一位女患者给我看了她当天需要服用的13片药。服药过程非常复杂。从那时,我开始关注中国的结核病。”前不久,在国家卫健委-盖茨基金会结核病防治项目十周年研讨会上,比尔-盖茨为大家讲述了一个有关“药盒”的故事。

  对于结核病患者而言,只要能够坚持长期足量服药,就能痊愈。但问题是,经过一两个月的治疗,患者的症状减轻,他们觉得自己已经好了,有的会自行停药。这样一来,患者的病情可能会反复,还可能发展为耐药结核病。由此看来,结核病的防控形势依然十分严峻,结核病高负担国家在技术、防控策略上进行着探索创新。

  在 1991年之前,我国各级疾病预防控制机构是结核病防治工作的主要负责机构。1991年,原卫生部发布《结核病防治管理办法》,该《办法》将指定的医疗预防保健机构也纳入到了结核病防治业务的管理中。自2009年起,国家卫生健康委与盖茨基金会合作开展了结核病防治项目,旨在构建和实施新的结核病和耐多药结核病防治模式,提升中国结核病,特别是耐多药结核病的防控质量。在国家卫生健康委的领导下,经过双方通力合作,项目在过去十年间分三个阶段进行探索和实施,目前已建立了可操作、可持续、可复制的结核病综合防治模式。

  2016年至2019年,中盖结核病防治项目在浙江、吉林和宁夏三个省全面推广了综合防治模式,覆盖人口9000万,助力三个省份提前实现了国家结核病防治十三五规划的主要指标,疾病防控效果和社会效果均得以显现。

  十年前,诊断耐药结核病需要2个月,现在使用新技术只需2个小时;十年前,结核病患者每天需要吃13片药,如今只需吃3片;在传统的二线药物治疗下,耐药结核病的治愈率平均50%左右,而现在由于项目引入的新药,初步结果显示患者治愈率可以提高到85%;得益于政府增加结核病专项投入和多部门筹资等举措,现在耐药患者的医疗费用中,个人承担部分不超过10%。持续加大中央财政投入,新诊断工具、新技术层出不穷,不断完善结核病防治策略和干预措施。

  2019年10月27日是印度的传统佳节“排灯节”(印度新年),对于当地人来说,这是一年中最隆重的日子。而对萨米瑞一家来说,这个新年更值得好好庆祝。因为她患耐多药肺结核病的哥哥乔尼赶在新年到来之前出院了!这也意味着乔尼站到了结核病治疗的一个新的起点,尽管道阻且长,他说自己一定会坚持下去。

  18年前,萨米瑞和乔尼的父亲死于肺结核,那时萨米瑞只有6岁。两年前结核杆菌侵袭了她的身体,接下来是她的哥哥在印度,结核病的发病人数、死亡人数,以及利福平(抗结核一线药物)耐药结核病患者数均排在全球30个结核病高负担国家的首位,而新发患者数全球占比排在第二位的是中国。同时,中国的利福平耐药结核病患者数也是紧随印度之后,排在全球第二位。

  根据2019年世界卫生组织发布的报告,2018年中国因结核病而死亡人数约有3.94万人。那么,该如何进一步加速遏制结核病,成为摆在印度、中国等结核病高负担国家面前的共同问题。

  “在传统的二线药物治疗下,耐药结核病的治愈率平均50%左右,由于方案中有新药的加入,并且是50年来第一款结核病新药,大大地提高了患者的治愈率”,首都医科大学附属北京胸科医院结核二科主任高孟秋说。

  不可忽视的是,根据2019年WHO的报告,2018年,中国新患者中耐多药和利福平耐药的比例为7.1%;复治患者中耐多药和利福平耐药的比例为21%。

  新药和耐药本就是对孪生兄妹。有了新药就会出现耐药,这是必然的。“据说贝达喹啉在有的国家耐药已经高达8%。”首都医科大学附属北京胸科医院副院长李亮表示,如果不规范用药,将很快形成新的耐药,他呼吁对一些新药形成保护机制,减少或延缓耐药的出现。他还向记者透露,针对耐药结核病,近期将会出台诊疗规范。

  在第50届世界肺部健康大会的第一个中国专场上,中国结核病免疫预防、检测、人工智能筛查与诊断创新技术进展成为核心议题,5家中国创新企业分享了自主研发的结核病研究新技术和新进展。“中国终结结核病需要因地制宜,有自己独特的东西。”李亮说,关键是要做好能力建设,一方面加强临床试验质量监控,另一方面强化是信息化建设。我国有庞大的患者群,有很好的“国家队”“三位一体”结核病防控体系,这在世界上任何国家都不可比拟。

  有专家表示,如果说二十世纪40至60年代是结核药发明的一个黄金20年,那么从现在开始,我们进入新的黄金时代。这个黄金时代能持续多久,我们拭目以待。